在临床麻醉和急救复苏中，迅速建立人工气道是手术和心肺复苏能否成功的重要步骤。气管插管是急救复苏和临床麻醉中开放气道最常用的方法。但这种方法常因操作者的熟练程度不同及患者的体位、体态不同，尤其是遇到困难气道的情况等原因而影响插管成功率，影响复苏效果。因此，人们设计了多种方法来解决困难的气管插管，而食管-气管联合导管（ETC）是解决困难气管插管的有效措施之一。它可以在不用喉镜的情况下迅速而容易的建立人工气道，为及时处理困难气道和抢救患者生命争取宝贵的时间。本文旨在通过对20例使用ETC替代气管插管全麻的研究，探讨ETC在困难气道处理和急救中的可行性及优缺点，以便临床推广。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　选择ASAI～Ⅱ级患者40例，随机分为两组，每组20例，观察组插入ETC（B组），对照组插入气管导管（A组），其中腹腔镜胆囊切除手术22例，腹腔镜卵巢囊肿切除术5例，胃穿孔修补术4例，开腹胆囊切除术5例，其他4例。两组均选择全身麻醉。麻醉诱导用咪达唑仑0.1-0.2mg/kg、芬太尼2-5ug/kg、阿曲库铵0.5-0.8mg/kg、丙泊酚1.5-2.0 mg/kg控制呼吸3～5min后插入气管导管或ETC。全麻维持用静脉吸复合全麻，即吸入异氟醚l％，静脉连续泵注丙泊酚3-5mg／（kg·h）、瑞芬太尼6-12ug/（kg·h）和阿曲库铵0.5-1.0 mg／（kg·h）。分别在插管前、插管后即刻、插管后5min、插管后30min、拔管前、拔管后即刻、拔管后5min测量并记录SBP、DBP、HP、Sp02、PETC02，呼吸参数没定为VT 8-10ml／kg，RR10-12次/ min，腹腔镜C02气腹后可适当增加呼吸频率。记录B组插入ETC深度、食管口咽囊的充气量和留管时间。在急救复苏中应用ETC5例，均一次插入食管。

　　二、方法

　　全麻诱导后，在ETC末端涂石蜡油，用一手提起下颌，用另一只手握双腔导管，沿舌面插入ETC并顺着咽部自然弯曲向下移动，缓慢置入直至牙齿或牙槽位于导管上两个标志带之间（21cm左右），当遇阻力时可适当用力，即可插入食管或气管，不可用暴力，否则易造成咽后壁血肿。若插入困难可适当调整头位重新插入，插入成功后首先向1号蓝色球囊（口咽腔气囊）注入85ml左右的空气，再向2号白色球囊（食管气囊）注入12ml左右空气。通过较长的1号蓝色导管通气，听诊肺部，若呼吸音阳性，胃部听诊音阴性，可继续通气；若肺部听诊音阴性，而胃通气音阳性，立即更换，由2号导管开始通气。听诊肺部呼吸音与胃通气音而确定效果。当1号蓝色球囊注气后仍漏气，可改变头与ETC位置，调节插入ETC深度和增加注气量解决。气管插管按常规操作，遇困难气道时可改插ETC。

　　结 果

　　患者一般情况如年龄、身高、体重两组无显著性差异。B组20例中17例均一次盲插入食管，其他2例通过调整头与ETC的位置关系后插入食管，l例插入气管，B组插管深度为（21.3±0.7）cm，食管气囊注气量为（12.8±1.9）ml,口咽腔气囊注气量为（85.8±14.8）ml；如遇呼吸气道有漏气，不可盲目往气囊内充气。可增加氧气流量，或者调节插入ETC深度及头部位置改善通气。5例急救复苏插入ETC后通气情况良好。但均因患者系严重复合创伤或呼吸循环衰竭者，最终抢救无效死亡。插管后即刻和拔管后即刻A组的SBP、DBP、HR均高B组，经统计学检验两组相比较有显著性差异（P<0.05）；而在插管前、插管后5min，插管后30min、拔管前及拔管后5min，A组与B组其他各项参数比较无显著性差异（P>O.05），但PETC02的变化除外。

　　A组非腹腔镜手术中，PETC02无明显异常，腹腔镜C02气腹时虽然PETC02有所增加，但仅需增加呼吸频率1-3次／min即可。B组在全程中必须严密监测PETC02及SP02，必要时查血气分析。B组在手术开始30min内PETC02轻度升高，可增加呼吸频率1-3次／min，通气l小时后PETC02若还升高，可增加氧气流量和增加潮气量等方式改善通气情况。

　　讨 论

　　困难气道是指可能对麻醉后维护气道通畅及气管插管造成困难的各种临床情况。临床上在麻醉和急救病人中困难气道并非少见，如处理不当，轻者麻醉失败、手术延期、气道损伤等，重者可因严重通气障碍而缺氧，甚至窒息死亡。因此快速有效的处理困难气道和困难气管插管显得尤为重要。在临床工作中处理困难气道和气管插管的方法有很多，比如经鼻盲探清醒气管插管，经口盲探清醒气管插管，半清醒气管插管，顺行或逆行导管引导插管，纤维光镜引导插管，喉罩通气道或经喉罩通气道引导插管，环甲膜穿刺或造口术等。但是这些方法都要求操作者必须有足够的经验，且操作程序复杂。食管-气管联合导管被美国麻醉学会认定为气道管理的紧急措施之一。其优点：（1）适合于重症急救和困难插管的紧急气道开放，节省时间。有报道ETC平均插管时间为（30±15）S［１］，（2） ETC可运用于各种状态，置入时无需喉镜，对声门暴露困难如颈部短粗、张口受限和颈椎异常等病人，躺在狭窄房间的地板上、交通事故中挤压在车内者，在光线较弱的条件下等，均能迅速有效的建立人工气道。（3）插管时对心血管的刺激小，循环生理干扰轻，（4）ETC操作技术简便，不仅麻醉科、急诊科医师、护士能熟练掌握，其他医疗辅助人员、卫生员均能有效使用。但由于其结构没计，其缺点为：（1）体位变化会产生周围漏气，通过增加氧流量或调整位置及增加套囊充气量可改善，但气道压力比普通插管时高。（2）口咽腔套囊充气时间长，压力大易发生舌及口腔黏膜损伤、出血、咽喉疼痛、舌体麻木。（3）ETC如果进入食管后，呼吸道分泌物易堵塞管腔，由于有侧孔容易造成吸痰困难。（4）ETC用长时间手术易发生二氧化碳蓄积［２］

　　ETC原设计用于心肺复苏时急救插管。近年来国内外已有将ETC用于全麻术中气道维持的报道［３，４］，均取得了较好的效果。使用ETC时要使用肌松药以使会厌活动停止。在ETC前端涂石蜡油，以便更易导管插入，而插入后关键是判断ETC插入食管还是气管，并在套囊注气后保持充分、良好的通气效果。当头部位置发生改变时，一定要重新评价通气效果。一旦发现通气效果不佳时可改用喉罩、面罩、气管切开等其他方法通气，一定保证患者的生命安全，避免因执意使用ETC危及患者生命安全。食管气囊注气10-12ml便可阻断气流进入胃，不会产生严重后果，口咽腔套囊不应注气过量，防止咽部黏膜、舌体过度受压，同时注意导管插入深度，防止导管过深使咽部气囊直接压迫喉部人口而不能进行有效通气。在使用ETC时还要注意如患者患有食道狭窄病史、食道疾患、摄入腐蚀性毒物、喉头水肿喉头梗阻时应禁用。

　　两组对照结果显示，SBP、DBP、MAP、HR插管即刻和拔管即刻A组高于B组。说明气管导管插入气管对心血管的刺激反应明显高于ETC对食管刺激的心血管反应。B组通气时间过长易致C02蓄积，故超过两个小时的手术，尽可避免应用食管-气管联合导管，不建议将ETC用于常规全麻，仅推荐应用于困难气道的短小手术和急救复苏中。在急救复苏5例中，插入EＴＣ后均能取得良好的人工通气，但均因患者系严重复合创伤或呼吸循环衰竭者，最终抢救无效死亡。ＥＴＣ的使用对于院前急救复苏中及时建立人工气道具有重要的价值。

　　结 论

　　食管-气管联合导管可安全的应用于短时手术及其困难气道的全麻患者，对时间超过2小时或在通气中有严重缺氧表现时应及时改变通气方式。食管-气管联合导管为急救复苏简便易行的开放气道的方法。

　　参考文献

　　［１］ 李爱民，周荣斌，孟昭，等。食管气管联合气管插管的应用［J］。中华护理杂志，1999,34（10）：621.

　　［２］马索美，薛晓东。食管－气管导管在两例困难插管的应用。临床麻醉学杂志，2002，18（8）：431.

　　［３］窦元元。食管／气管双腔通气管的临床应用观察。中华麻醉学杂志，1999，19：625.

　　［４］张汉湘，徐际盛。食管一气管联合导管临床应用的体会。临床麻醉学杂志，2002，18（1）：44.